Le chiffre le plus fiable de la pandémie de COVID perd de sa signification

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14 septembre 2021
#BuzynGate
14 septembre 2021

Article original datant du 13/09/21

A photo of a hospital bed with a graph superimposed, and a red line trending upwards

Une nouvelle étude suggère que près de la moitié des personnes hospitalisées pour le COVID-19 présentent des cas légers ou asymptomatiques

Au moins 12 000 Américains sont déjà morts du COVID-19 ce mois-ci, alors que le pays traverse sa dernière vague de cas. Mais une autre statistique inquiétante est souvent citée pour dépeindre les dangers de ce moment : Le nombre de patients hospitalisés pour le COVID-19 aux États-Unis en ce moment est aussi élevé qu’il l’a été depuis le début du mois de février. C’est encore pire dans certains endroits : Certains États, dont l’Arkansas et l’Oregon, ont récemment vu le nombre d’hospitalisations dues au COVID atteindre des niveaux plus élevés qu’à n’importe quel stade antérieur de la pandémie. Mais que nous apprennent réellement ces derniers chiffres ?

Depuis le début, les hospitalisations liées au COVID ont servi de mesure essentielle pour suivre les risques posés par la maladie. L’hiver dernier, ce magazine l’a décrit comme « le chiffre le plus fiable de la pandémie« , tandis que Vox a cité le cardiologue Eric Topol, qui a déclaré que c’était « le meilleur indicateur de la situation actuelle« . D’une part, le nombre de décès offre une finalité, mais il s’agit d’un signal tardif qui ne tient pas compte des personnes ayant souffert d’une maladie grave mais ayant survécu. Le nombre de cas, quant à lui, dépend de la nature et du nombre de personnes qui se font tester. On peut supposer que le nombre d’hospitalisations donne une idée plus stable et plus fiable du véritable bilan de la pandémie, en termes de maladies graves. Mais une nouvelle étude nationale des dossiers d’hospitalisation, publiée aujourd’hui sous forme de préimpression (et qui n’a pas encore fait l’objet d’un examen officiel par les pairs), suggère que la signification de cette mesure peut facilement être mal interprétée et qu’elle a évolué au fil du temps.

Si vous voulez donner un sens au nombre d’hospitalisations du COVID à un moment donné, vous devez savoir à quel point chaque patient est réellement malade. Jusqu’à présent, cela a été presque impossible à déterminer. Le gouvernement fédéral exige des hôpitaux qu’ils signalent chaque patient dont le test de dépistage du COVID est positif, mais le décompte global des hospitalisations dues au COVID, disponible sur divers tableaux de bord étatiques et fédéraux et largement relayé par les médias, ne fait pas de distinction en fonction de la gravité de la maladie. Certains patients ont besoin d’une intervention médicale lourde, comme une intubation. D’autres ont besoin d’un supplément d’oxygène ou de l’administration d’un stéroïde, la dexaméthasone. Mais il y a aussi de nombreux patients COVID à l’hôpital qui présentent des symptômes assez légers et qui ont été admis pour une observation plus poussée en raison de leurs comorbidités ou parce qu’ils ont déclaré être essoufflés. Une autre partie des patients de ce décompte sont hospitalisés pour une raison qui n’a rien à voir avec le COVID et ont découvert qu’ils étaient infectés uniquement parce qu’ils ont été testés à leur admission. Le nombre de patients entrant dans chaque catégorie a fait l’objet de nombreuses spéculations. En août, des chercheurs de la Harvard Medical School, du Tufts Medical Center et du Veterans Affairs Healthcare System ont décidé de le découvrir.

Les chercheurs ont déjà tenté de répondre à des questions similaires. Pour deux études distinctes publiées en mai, des médecins californiens ont lu plusieurs centaines de dossiers de patients pédiatriques, un par un, afin de déterminer pourquoi, exactement, chaque enfant positif au COVID avait été admis à l’hôpital. Avait-il besoin d’un traitement pour le COVID, ou y avait-il une autre raison d’admission, comme un traitement contre le cancer ou un épisode psychiatrique, et le diagnostic de COVID n’était que fortuit ? Selon les chercheurs, 40 à 45 % des hospitalisations qu’ils ont examinées concernaient des patients appartenant à ce dernier groupe.

Les auteurs de l’article publié cette semaine ont adopté une approche différente pour répondre à une question similaire, cette fois pour les adultes. Au lieu d’examiner méticuleusement les raisons pour lesquelles quelques centaines de patients ont été admis dans deux hôpitaux, ils ont analysé les dossiers électroniques de près de 50 000 admissions à l’hôpital COVID dans plus de 100 hôpitaux VA (traitant en priorité les vétérans de l’armée, NdT) du pays. Ils ont ensuite vérifié si chaque patient avait besoin d’un supplément d’oxygène ou si son taux d’oxygène dans le sang était inférieur à 94 %. (Ce dernier critère est basé sur la définition de « COVID sévère » des National Institutes of Health). Si l’une de ces conditions était remplie, les auteurs ont classé ce patient comme ayant une maladie modérée à sévère ; sinon, le cas était considéré comme léger ou asymptomatique.

L’étude a révélé que de mars 2020 à début janvier 2021 – avant que la vaccination ne soit généralisée et avant l’arrivée du variant Delta – la proportion de patients présentant une maladie légère ou asymptomatique était de 36 %. De la mi-janvier à la fin du mois de juin 2021, toutefois, ce chiffre est passé à 48 %. En d’autres termes, l’étude suggère qu’environ la moitié de tous les patients hospitalisés apparaissant sur les tableaux de bord COVID en 2021 pourraient avoir été admis pour une toute autre raison, ou n’avoir présenté qu’une forme légère de la maladie.

Cette augmentation était encore plus importante pour les patients hospitalisés vaccinés, dont 57 % présentaient une maladie légère ou asymptomatique. Mais les patients non vaccinés ont également présenté des symptômes moins graves, en moyenne, qu’au début de la pandémie : L’étude a révélé que 45 % de leurs cas étaient légers ou asymptomatiques depuis le 21 janvier. Selon Shira Doron, médecin spécialiste des maladies infectieuses et épidémiologiste hospitalier au Tufts Medical Center, à Boston, et l’un des coauteurs de l’étude, ce dernier résultat peut s’expliquer par le fait que les patients non vaccinés à l’ère du vaccin ont tendance à constituer une cohorte plus jeune qui est moins vulnérable au COVID et peut être plus susceptible d’avoir été infectée dans le passé.

L’une des limites de l’étude est que les patients du système VA ne sont pas représentatifs de la population américaine dans son ensemble, car ils comprennent peu de femmes et aucun enfant. (Néanmoins, les nouveaux résultats font écho à ceux des deux études sur les admissions en pédiatrie). En outre, comme de nombreux centres médicaux, les hôpitaux VA ont pour politique de tester chaque patient hospitalisé pour le COVID, mais cette pratique n’est pas universelle. Enfin, la plupart des données – même celles concernant les patients admis en 2021 – datent de la phase de la pandémie précédant la généralisation de Delta, et il est possible que les ratios aient changé au cours des derniers mois. L’étude a toutefois été menée jusqu’au 30 juin, date à laquelle la vague Delta était sur le point de déferler, et elle n’a pas permis de constater que la proportion de patients souffrant de détresse respiratoire modérée à sévère avait tendance à augmenter à la fin de la période d’observation.

L’idée derrière l’étude et ce qu’elle examine est importante, déclare Graham Snyder, directeur médical de la prévention des infections et de l’épidémiologie hospitalière au centre médical de l’université de Pittsburgh, même s’il m’a dit qu’elle gagnerait à être un peu plus détaillée et nuancée, au-delà du statut d’oxygénation. Mais Daniel Griffin, spécialiste des maladies infectieuses à l’université de Columbia, m’a dit que l’utilisation d’autres mesures de la gravité de la maladie, comme les admissions en soins intensifs, présentait différentes limites. D’une part, les hôpitaux utilisent des critères différents pour admettre les patients en soins intensifs.

Selon ces experts, l’une des implications importantes de l’étude est qu’il existe une forte corrélation entre l’introduction des vaccins et la proportion plus importante de patients hospitalisés dans le cadre du COVID qui présentent une maladie légère ou asymptomatique. « On sous-estime à quel point le vaccin améliore votre vie, à quel point vous êtes susceptible d’être moins malade, et moins malade même si vous êtes hospitalisé », a déclaré Snyder. « C’est la perle de cette étude ».

« Les gens me demandent : « Pourquoi je me fais vacciner si je finis de toute façon à l’hôpital ? ». a déclaré Griffin. « Mais je leur réponds : ‘Vous finirez par quitter l’hôpital' ». Il a expliqué que certains patients du COVID sont admis pour des hospitalisations « douces », où ils n’ont besoin que d’un traitement minimal et sortent relativement rapidement ; d’autres peuvent être sous Remdesivir, un médicament antiviral, pendant cinq jours, ou avec un tube dans la gorge. L’une des valeurs de cette étude, a-t-il dit, est qu’elle aide le public à comprendre cette distinction – et le fait que toutes les hospitalisations liées au COVID ne sont pas les mêmes.

Mais l’étude démontre également que les taux d’hospitalisation pour le COVID, tels que cités par les journalistes et les décideurs, peuvent être trompeurs, s’ils ne sont pas examinés attentivement. Il est clair que de nombreux patients sont actuellement gravement malades. Nous savons également que l’encombrement des hôpitaux par des patients COVID souffrant d’une maladie même légère peut avoir des répercussions négatives sur les patients nécessitant d’autres soins. En même temps, cette étude suggère que les décomptes d’hospitalisation COVID ne peuvent pas être considérés comme une simple mesure de la prévalence de la maladie grave ou même modérée, car ils pourraient gonfler les véritables chiffres par un facteur de deux. « Alors que nous cherchons à passer du nombre de cas au nombre d’hospitalisations en tant que mesure permettant d’orienter les politiques et d’évaluer le niveau de risque pour une communauté, un état ou un pays », m’a dit Doron, en faisant référence aux décisions concernant les fermetures d’écoles, les restrictions commerciales, les exigences en matière de masques, et ainsi de suite, « nous devrions affiner la définition de l’hospitalisation. Les patients qui sont là avec plutôt que par COVID n’ont pas leur place dans la métrique. »